Menopavza je zadnja naravna menstruacija v življenju ženske in se v povprečju zgodi med 45. in 55. letom, navaja Svetovna zdravstvena organizacija. "Zadnjo menstruacijo lahko določimo šele za nazaj, ko mine eno leto. Šele takrat lahko rečemo, da je bila tista menstruacija zadnja in da je menopavza nastopila pred enim letom," pojasni ginekologinja z Ginekološke klinike UKC-ja Ljubljana in redna profesorica ljubljanske medicinske fakultete Bojana Pinter, ki je za MMC predstavila nekaj bistvenih značilnosti prehoda v novo biološko poglavje življenja ženske.

Kadar v splošnem pogovoru rečemo, da je ženska "v meni", s tem običajno mislimo na obdobje, ki ga zaznamujejo simptomi pred dejanskim nastopom menopavze in po njem. "Pravzaprav smo s tem izrazom mislili na obdobje "ob" menopavzi, tako lahko naredimo čisto eleganten preskok – namesto da rečemo "v" menopavzi, lahko govorimo o stanju "ob" menopavzi."

Srednja starost žensk ob nastopu menopavze je v Evropi 51 let, kar pomeni, da ima polovica žensk v tej starosti še vedno menstruacijo, polovica pa ne več. Menopavza večinoma nastopi po naravni poti, lahko pa je tudi posledica zdravstvenih posegov oziroma zdravljenja. Prehod v naravno menopavzo je običajno postopen, traja lahko več let in se začne s spremembami v menstruacijskem ciklusu, vpliva na fizično in čustveno počutje ter mentalno in socialno stanje ženske. Obdobje od prvega pojava teh znakov do enega leta po zadnji menstruaciji poimenujemo z izrazom perimenopavza.

Začetki zmanjševanja reproduktivne funkcije

Perimenopavza je torej obdobje nekaj let pred zadnjo menstruacijo do enega leta po zadnji menstruaciji. V tem času se konča plodno obdobje ženske. Prvi simptom perimenopavze je običajno sprememba menstruacijskega ciklusa, ki se začne krajšati. Če je bil prej ciklus dolg 28 dni, se lahko začne pojavljati na 25, 23 dni ali manj. "V povprečju se te spremembe začnejo dogajati od štiri do osem let pred zadnjo menstruacijo in so posledica zmanjševanja rezerve jajčec v jajčnikih," pojasni Pinter. Z zmanjševanjem števila jajčec se namreč zmanjša tudi tvorba ženskih spolnih hormonov, predvsem estrogena, pa tudi progesterona. Možgani se na spremembo odzovejo s stimulacijo jajčnikov, da bi spodbudili tvorbo ženskih hormonov. Jajčni folikli začnejo vse hitreje dozorevati in ciklus postane vse krajši (jajčni folikli so mehurčki, ki vsebujejo jajčeca, obdana s tekočino; ko jajčece dozori, folikel poči, jajčece pa se sprosti v trebušno votlino.). Ovulacija pogosto nastopi kmalu po menstruaciji, kar lahko privede tudi do neželenih nosečnosti. Zaradi intenzivnega dozorevanja jajčec v obdobju perimenopavze se pogosteje dogajajo tudi večplodne nosečnosti, kot zanimivost doda Pinter.

Pojav močnejših krvavitev

S krajšanjem menstruacijskega ciklusa se zmanjša tudi delovanje rumenega telesca, ki nastane po ovulaciji in tvori progesteron. Zaradi slabšega delovanja jajčnih foliklov se pojavljajo tudi ciklusi brez ovulacije. Podobno se dogaja na začetku pubertete, ko se lahko pojavijo močnejše in neredne krvavitve brez ovulacij, ko delovanje jajčnikov še ni sinhrono. V predmenopavznem obdobju pa je lahko tvorba progesterona nezadostna tudi, če se pojavi ovulacija. Progesteron je pomemben za dozorevanje maternične sluznice, katere funkcija je, da sprejme zarodek in vzdržuje nosečnost. "Kadar je progesterona malo ali ga ni, se maternična sluznica čezmerno zadebeli, takšna sluznica se nepravilno lušči, kar povzroči močne in podaljšane krvavitve, mogoče je, da se pojavijo tudi zunajciklične krvavitve," pojasni Pinter. "Pri močnih krvavitvah je nujen obisk pri ginekologu. Možnosti zdravljenja obstajajo, slabokrvnost, ki ženski škodi, lahko preprečimo. Pri takšnih krvavitvah morajo ženske najprej obiskati svojega ginekologa. Če pride do hude, nenadne krvavitve, je utemeljen obisk ginekološke urgence."

Vazomotorični simptomi

Za perimenopavzo so poleg spremenjenih ciklusov značilni tudi vazomotorični simptomi, kot so vročinski oblivi podnevi in potenje ponoči, zraven sodijo glavoboli in razbijanje srca, pogosto povezano z nočnimi vročinskimi oblivi. "Vročinski oblivi v zgornjem delu telesa so nenadni, sledijo jim potenje, rdečica, mrazenje. Če se pojavljajo ponoči, vplivajo na kakovost spanca. Ženska ima lahko v eni noči več oblivov, v katerih se popolnoma prepoti in mora zamenjati spalno perilo in posteljnino, kar zelo moti njeno življenje. Simptomi, kot sta zastoj utripa in nenadno razbijanje srca, ženske lahko precej prestraši. Čeprav gre lahko za posledice perimenopavznega stanja, je pri osebnem zdravniku treba izključiti bolezni ščitnice in bolezni srca," opozori Pinter.

Duševni simptomi perimenopavze

V perimenopavznem obdobju se zaradi pomanjkanja estrogena pojavijo tudi motnje razpoloženja. Lahko so prisotne v drugem delu ciklusa, ko je že tako prisoten predmenstruacijski sindrom. "Pri ženskah, ki so imele s temi simptomi težave že prej, se ti včasih še okrepijo. Lahko se pojavijo otožnost, depresivni simptomi, razdražljivost, tesnobnost in utrujenost." Prav utrujenost je po raziskavah najizrazitejši in najbolj moteč simptom perimenopavze. "Nespečnost vpliva na razdražljivost. Simptomi anksioznosti se v perimenopavzi lahko okrepijo kar za trikrat. Tudi depresivni simptomi so v tem obdobju bolj izraženi. Pacientke moramo slišati, ko nam povedo za te težave."

Spremembe presnove in presežek moških spolnih hormonov

V predmenopavznem obdobju se pojavljata tudi napihnjenost in tiščanje v želodcu, saj pomanjkanje hormonov vpliva na prebavila in presnovo. Poleg tega ženske začnejo pridobivati telesno težo in se v povprečju med 40. in 60. letom zredijo za deset kilogramov. "Pomanjkanje progesterona zmanjša bazalni metabolizem za 250 kilokalorij na dan. Spremembe presnove, pomanjkanje estrogena in povišan kortizol pa povzročijo povečano tvorbo inzulina," pojasni Pinter. Višja raven inzulina spodbuja lakoto in preprečuje razgradnjo maščob, kar privede do začaranega kroga pridobivanja telesne teže. Pinter priporoča, da inzulinsko rezistenco uravnavamo z rednim prehranjevanjem po več malih obrokov na dan in z vsakodnevno telesno dejavnostjo, ki zmanjša ravni inzulina in hlepenje po sladkem. "Kot kažejo evropske raziskave in raziskave, opravljene v ZDA, je za polovico žensk pridobivanje telesne teže prepoznan kot najbolj moteč simptom ob menopavzi," navede. Pomembna je tudi sprememba prehrane, ki naj vsebuje več vlaknin in kompleksnih ogljikovih hidratov ter beljakovine, saj se s staranjem zmanjšuje tudi mišična masa. "Opazimo tudi spremembo oblike ženskega telesa iz peščene ure v jabolko z nabiranjem maščevja okoli trebuha, za kar je odgovorno porušeno razmerje med estrogeni in testosteronom."

Konec plodnega obdobja in začetek menopavze

Ko se število jajčec v obdobju perimenopavze še dodatno zmanjša, se začnejo ciklusi podaljševati. "Pri nekaterih ženskah je ta sprememba lahko zelo kratkotrajna. Iz rednih ciklusov preidejo v nekaj nerednih ciklusov in nato v prenehanje menstruacije. Pri večini pa se ta sprememba dogaja počasneje. Najprej so ciklusi krajši, potem daljši, nato dva ali tri mesece nimajo menstruacije, lahko se zgodi, da je nimajo pol leta, pa se ta znova pojavi. Zato počakamo eno leto. Po enem letu po zadnji menstruaciji pa se krvavitev ne sme več pojaviti. Če se pojavi več kot eno leto po zadnji menstruaciji, je potreben obisk pri ginekologu, da se ugotovi, kaj je vzrok krvavitve," pojasni Pinter.

Pred 45. letom menstruacijo izgubi osem odstotkov žensk, štiri odstotke žensk ima menstruacijo tudi še po 55. letu. "A tudi če ima ženska še vedno menstruacijo, so jajčeca zaradi starosti že tako okvarjena, da zanositev skorajda ni mogoča, zato po mednarodnih priporočilih po 55. letu ni več treba uporabljati kontracepcije. Poznamo seveda posamezne redke primere zanositve, a je verjetnost za kaj takega izjemno majhna." Izguba menstruacije pred 40. letom se označuje kot prezgodnja menopavza, ki jo ginekologi obravnavajo kot bolezensko stanje. Pred 40. letom menstruacijo izgubi približno odstotek žensk.

Menopavzno hormonsko zdravljenje

Simptome, s katerimi se ženske spopadajo ob prehodu v menopavzo, lahko dokaj učinkovito blaži hormonsko zdravljenje. Profesorica Bojana Pinter poudari, da moramo najprej razumeti razliko med nadomestnim hormonskim zdravljenjem in menopavznim hormonskim zdravljenjem. Z nadomestnim hormonskim zdravljenjem se pred 40. letom zdravijo prezgodnja menopavza in drugi izostanki menstruacije. Menopavzno hormonsko zdravljenje pa je namenjeno ženskam po 40. letu, ki se spopadajo z zgoraj omenjenimi simptomi, kot so močne menstruacije, vazomotorični simptomi, motnje razpoloženja, nespečnost in podobno. Nekatere težave lahko vztrajajo tudi še od tri do pet let po zadnji menstruaciji, včasih še dlje. "Raziskave kažejo, da ima po 70. letu 10 odstotkov žensk še vedno vročinske oblive," doda Pinter. O uvedbi hormonskega zdravljenja se ženske odločajo skupaj z zdravniki, če so simptomi moteči, običajno gre pri tem za "zmerno do hudo izražene simptome". "V dosedanjih raziskavah so ženske ocenjevale, da so pomembno izraženi simptomi takrat, ko ima ženska sedem ali več vročinskih oblivov na dan. Najnovejše raziskave pa kažejo celo nižjo toleranco za oblive."

"Takrat začnemo dodajati estrogen, ki izboljša funkcijo možganov, od koder izhajajo omenjeni simptomi. Že več let so za zdravljenje na voljo telesu identični hormoni. Sprva je bilo mogoče estrogen jemati le v obliki tablet, zdaj pa so že nekaj let na voljo pripravki, ki jih vnesemo prek kože oziroma "transdermalni" pripravki v obliki pršila, gela ali obližev (ti pri nas trenutno niso na voljo). Ta oblika dodajanja estrogena je pomembna, ker ne vpliva na dejavnike strjevanja krvi. Verjetnost stranskega učinka povečanega tveganja za krvne strdke, ki se pojavi pri peroralnem jemanju estrogena, je po raziskavah pri transdermalni obliki zanemarljiva."

Transdermalni estrogen je tako prva izbira za pacientke in je enak tistemu, kot ga proizvajajo jajčniki. "Še posebej je ta oblika jemanja estrogena pomembna za kadilke, zdaj je zanje na voljo zelo varna oblika terapije." Po nekaterih ocenah v obmenopavznem obdobju kadi dobra petina žensk. Transdermalni estrogen, ki ne vpliva na strjevanje krvi, lahko jemljejo tudi ženske z debelostjo in npr. ženske po operaciji žolčnika. "Zdravniki imamo zdaj na voljo temeljita mednarodna strokovna in tudi slovenska priporočila, kdaj lahko varno predpišemo hormonsko terapijo pri ženskah z določenimi stanji in boleznimi."

Ob menopavzi, če ima ženska še maternico, se mora ob estrogenu predpisati tudi jemanje progesterona ali njemu podobnega hormona. "Pri ženskah, ki imajo maternico (oziroma jim ta ni bila operativno odstranjena), moramo s progesteronom zaščititi maternično sluznico, da ne pride do čezmerne zadebelitve, ki povzroča hujše krvavitve ali predrakave spremembe. Telesu identičen progesteron ali pa progesteronu podobne hormone lahko dodajamo estrogenu v drugi polovici ciklusa, če ženska še ima menstruacijo. Tem hormonom skupno rečemo progestogeni." Ženskam, ki nimajo več menstruacije, pa se za lajšanje simptomov predpiše kombinacija estrogena in progestogena v stalnih dnevnih odmerkih, še doda Pinter.

Kadar želijo ženske opustiti hormonsko terapijo, se mora vnos hormonov zmanjševati postopoma, saj lahko hitro zmanjševanje terapije poveča tveganje za srčno-žilne zaplete. Glede na raziskave, opravljene v zadnjih desetih letih, se tveganje za srčno-žilne bolezni ob hormonski terapiji celo zmanjša, a le, če se ta uvede v prvih desetih letih po zadnji menstruaciji oziroma do 60. leta. Terapijo pa ženska lahko jemlje tudi do 70. leta, če se simptomi ob poskusu zmanjšanja vnosa hormonov znova pojavijo in ni kontraindikacij. Tudi tveganje za raka dojke je po besedah Pinter minimalno povečano, umrljivost pa je enaka kot pri ženskah, ki ne jemljejo hormonske terapije. "Obenem so ženske zaradi hormonske terapije bolj nadzorovane, in tudi če se rak pojavi, se ga odkrije prej, v zgodnejših fazah." Za ženske, ki ne smejo jemati hormonske terapije, pa so v Sloveniji na voljo tudi druga učinkovita nehormonska zdravila za obvladovanje vazomotoričnih simptomov, doda Pinter.

Pozna pomenopavza

Obdobje po nastopu menopavze prinese nove spremembe v telesu ženske. Med njimi je menopavzni urogenitalni sindrom, ki označuje spremembe na sečilih, rodilih in v spolnem življenju. "Urogenitalni sindrom zajema simptome v nožnici, kot so suhost, pekoča srbečica, draženje in krvavitve po spolnem odnosu. Simptomi sečil so pogosto tiščanje na vodo, nočno mokrenje, pogosto mokrenje, uhajanje urina, pogoste so ponavljajoče se okužbe sečil." Menopavzni urogenitalni sindrom lahko nastopi kmalu po menopavzi ali pa šele v pozni pomenopavzi, po 60. letu ali kasneje, in ga lahko zdravimo z lokalnimi pripravki estrogenov ali prasterona, ki bo po novem na voljo tudi pri nas. To zdravljenje pomembno zmanjša ponovna vnetja sečil in resne zaplete teh vnetij.

Pomanjkanje estrogena od 10 do 20 let po nastopu menopavze vpliva tudi na več možganskih oz. srčno-žilnih bolezni, kot sta srčni infarkt in možganska kap. "Estrogeni upadejo, testosteron pa ne toliko, zato lahko pride do relativnega presežka moških spolnih hormonov. Pospeši se ateroskleroza in ženske se pri tveganju za srčno-žilne bolezni v desetletju ali dveh izenačijo z moškimi," sklene Pinter.

Zaradi pomanjkanja estrogenov se začne hitreje razgrajevati tudi kostna masa. Ženske lahko samo v nekaj letih izgubijo 20 odstotkov kostne mase. Začnejo se pojavljati zlomi, ki se sicer ne bi zgodili, zelo značilni so zlomi zapestja. Za osteoporozo trpi več kot 12 odstotkov žensk med 50. in 60. letom, po 80. letu pa že skoraj polovica. Ob tem Svetovno združenje za osteoporozo ocenjuje, da je 80 odstotkov osteoporoze nediagnosticirane. Delež moških z osteoporozo je občutno nižji. A kot sklene Pinter, menopavzno hormonsko zdravljenje zmanjša srčno-žilne zaplete v pomenopavzi in tudi prepreči izgubljanje kostne mase.